腦干出血9毫升，合并70%“大白肺”，長(zhǎng)期糖尿病、高血壓病史……近日，這名一度被當(dāng)?shù)蒯t(yī)院判定為最好結(jié)局是“植物人”的65周歲患者在上海轉(zhuǎn)危為安，如此生命傳奇令醫(yī)務(wù)人員都感慨不已。

作為其搶救醫(yī)生，上海藍(lán)十字腦科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任張靜波表示，腦干出血量達(dá)5毫升以上，死亡率90%以上；50%以上“大白肺”，死亡率40%以上，加上糖尿病、高血壓等長(zhǎng)期基礎(chǔ)性疾病，入院時(shí)，這名患者已危在旦夕。

【資料圖】

針對(duì)多種疾病疊加的復(fù)雜病情，張靜波帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)強(qiáng)化神經(jīng)重癥綜合診療技術(shù)的系統(tǒng)思維：提前分析預(yù)測(cè)病情發(fā)展，及時(shí)調(diào)整治療方案，科學(xué)把握不同疾病治療的矛盾關(guān)系，保持治療措施的平衡，最大限度地實(shí)現(xiàn)綜合救治效果。

病情告危，治療“難上加難”

時(shí)間倒回入院之時(shí)，這位女患者突發(fā)腦干出血已達(dá)9毫升，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院作了保守治療，其間出現(xiàn)肺部感染并持續(xù)加重，且發(fā)病前糖尿病病史12年、高血壓病史8年多，醫(yī)生認(rèn)為這一病例死亡率高，最好預(yù)后為“植物人”。

在滬工作的兒子救母心切，當(dāng)即將母親緊急轉(zhuǎn)運(yùn)至上海。病人被收治進(jìn)入神經(jīng)內(nèi)科張靜波主任的7A病區(qū)。

張靜波說(shuō)，腦干是人體生命中樞，腦干出血非常棘手，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高，只能靠自身血液吸收。于是，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)首先全力以赴設(shè)法控制癥狀發(fā)展，維持血壓穩(wěn)定避免再出血；應(yīng)用甘露醇、甘油果糖、白蛋白脫水降顱壓避免腦疝發(fā)生、依達(dá)拉奉清除自由基、低溫等措施，盡量保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞避免壞死。

而就在患者腦干出血得到控制后，“大白肺”病情日益嚴(yán)重。通常情況下，單純肺部感染，通過抗生素及咳痰及時(shí)清理呼吸道不難治愈。但患者腦干出血，意識(shí)障礙，不能自主咳痰，同時(shí)患糖尿病，易于細(xì)菌繁殖，肺炎很難治愈，反復(fù)應(yīng)用抗生素又易導(dǎo)致耐藥，屬于“難上加難”。

剛開始，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)給患者進(jìn)行了氣管插管進(jìn)行吸痰，但效果不佳，滿肺痰鳴、持續(xù)高熱達(dá)39℃-40℃，給予冰毯物理降溫；血氧飽和度維持在95％以下，持續(xù)呼吸機(jī)維持呼吸，同時(shí)增加支氣管灌洗幫助吸痰，但炎癥仍無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，白肺面積逐漸擴(kuò)大。

醫(yī)療團(tuán)隊(duì)經(jīng)研判認(rèn)為是氣管清理不徹底所致。于是，住院2周時(shí)，患者接受了氣管切開吸痰、灌洗，氣管灌洗液的病原菌培養(yǎng)及二代測(cè)序。多次培養(yǎng)出耐藥細(xì)菌，救治團(tuán)隊(duì)反復(fù)調(diào)整抗生素治療。在應(yīng)用廣譜抗生素的情況下，又發(fā)生真菌感染，后加用抗真菌藥物；加用抗真菌藥物后，出現(xiàn)肝功能損害，加用保肝治療……病情發(fā)展可謂一波未平一波再起，張靜波帶領(lǐng)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)絞盡腦汁分析每次病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。

在矛盾中的治療中堅(jiān)持，醫(yī)患攜手終迎曙光

一個(gè)月后，患者體溫終于開始逐漸下降，血氧飽和度達(dá)100%，血液炎性指標(biāo)趨于正常。

張靜波說(shuō)，治療最大的障礙是患者有多種疾病，并且它們之間的治療均有矛盾，患者原發(fā)病腦干出血，長(zhǎng)時(shí)間臥床，出現(xiàn)了雙下肢靜脈血栓，需要抗凝治療，這導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)明顯增大——抗凝過程，腦干出血可能加重，危及生命；但不抗凝治療就會(huì)發(fā)生下肢靜脈血栓加重，導(dǎo)致肺栓塞而死亡。點(diǎn)點(diǎn)滴滴的病情演變或處理不當(dāng)，都會(huì)導(dǎo)致病人死亡。

為了平衡出血與血栓，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)在加用抗凝藥的同時(shí)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)出血傾向、血凝化驗(yàn)指標(biāo)等，及時(shí)調(diào)整抗凝藥用量，維持出血與血栓之間的穩(wěn)定。

經(jīng)一個(gè)多月精心治療，患者血氧飽和度逐漸可維持100%，體溫逐漸正常，脫離呼吸機(jī)，肺炎逐漸消退，昏迷逐漸清醒。兩個(gè)月時(shí)，患者已可以遵囑活動(dòng)、點(diǎn)頭示意、用左手活動(dòng)持物等。目前，患者已脫離危險(xiǎn)，正在康復(fù)中。

據(jù)悉，類似搶救成功的范例在該院并不少。該院設(shè)置74張神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病床，主要收治昏迷不醒、植物人、臟器衰竭、并發(fā)癥嚴(yán)重的各類危重患者。院長(zhǎng)項(xiàng)耀鈞說(shuō)，得益于醫(yī)院對(duì)神經(jīng)重癥學(xué)科的持續(xù)建設(shè)和人才培養(yǎng)，目前醫(yī)院神經(jīng)重癥收治量已達(dá)患者總數(shù)近三分之一。該院還已獲批成為國(guó)家示范防治卒中中心。

作者：唐聞佳 孫國(guó)根

編輯：顧軍

責(zé)任編輯：姜澎

圖：受訪方供圖

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